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“天价药”能进医保吗?
时间:2021-11-12 10:40:43

PD-1以外,120万一针的CAR-T疗法,是本次医保谈判最大的看点。在通过国家医保局初步形式审查的名单中,复星凯特今年新上市的CAR-T产品奕凯达赫然在列。

按照本次医保谈判的日程,各家药企的抗癌药将于谈判第二天,也就是11月10日登场,迎接年度大考,但直到谈判的最后一天,复星凯特迟迟未现身。

实际上,就在11月10日,复星凯特的CEO黄海、负责准入工作的COO齐渊元双双出现在镁信健康的四周年庆典上。

北恒生物首席医学官、原武田中国副总裁陈杰博士对八点健闻分析,在中国,复星凯特和药明巨诺两家CART产品获批,定价在120万元左右,预测GAP太大,没法谈。

和大众层面的万众期待相比——“120万元一针抗癌神药进入医保谈判”的话题冲上微博热搜前三,阅读量高达3亿——业内并不看好CAR-T产品在本次谈判中表现。

多位行业人士都向八点健闻提到本次医保谈判“50万不谈,30万不进”的不成文的规则。一位从业者告诉八点见闻,这个价格相关企业连成本都无法覆盖。

虽然接近医保局的专家否认了30万、50万的说法,但多家企业都向八点健闻证实了这条价格金线的存在。

实际上,早在去年就有这条线——超过30万的药可能没有资格进入谈判。

去年因“70万元一针”引爆舆论的渤健公司的治疗SMA的罕见病药物诺西那生钠,同样是通过了医保局的形式审查,但没能通过医保局组织的药物经济学测算程序,不参与本次谈判,无缘进入医保目录。

因此,在今天上午9时40分左右,渤健入场时还是引起了一波轰动,现场记者无不举起手机记录这一时刻。

此前业内分析,渤健公司今年通过初审的有三个产品,分别是富马酸二甲酯肠溶胶囊、氨吡啶缓释片和备受关注的诺西那生钠。

但渤健的谈判并不轻松,总共耗时三个小时,在前两天的谈判中,顺利的话,一个品种的谈判时间大约为半小时。

下午2点,武田制药企业代表入场,八点健闻在现场发现,其中一位代表封面资料写着阿加糖酶α——这是一种治疗罕见病法布雷的药物,年治疗费用超百万。

约50分钟后,谈判结束,武田一行人离场。

罕见病药企大变脸

无论是渤健公司的SMA用药诺西那生钠,还是武田的法布雷治疗药物阿加糖酶α,但凡任何一种能够谈成,对于高值药保障探索领域而言都是零的突破。

从渤健和武田现场的表现来看,这次对于各自企业的罕见病王牌药物,可谓是全力以赴。

一位熟悉内情的人说,“其实这次企业还是蛮有诚意的”。

诺西那生钠已经从“70万元一针”降到了“55万元一针”,在企业慈善援助下,55万元基本上可以覆盖儿童一年的治疗费用。

这看上去接近国家医保局“50万不谈,30万不进”的上线,已经具备了上谈判桌的资格。

实际上,地方医保的罕见病保障探索中,已经给出了“地板价”。今年3月,成都推出了罕见病用药保障政策,将包括诺西那生钠在内的7个罕见病药物纳入大病医疗互助补充保险保障范围。按照医保支付40万/年、个人负担6万/年的限额条件下,SMA患者持续使用诺西那生钠治疗,每年只需支付6万元。

无论是同样来自跨国药企竞品罗氏口服SMA治疗用药利司扑兰上市,还是社会质疑其为天价药的舆论不断,企业诚意可见一斑,短时间内大幅降价,试图一步步靠近国家医保局的标准。

事实上,罕见病用药问题已经得到很大程度解决,真正的难题在于尚未纳入国家医保目录的8种高值药。根据病痛挑战基金会统计,《国家医保目录(2020年)》中共有24个罕见病在列,涉及到55种药品。《中国罕见病综合报告(2021)》指出,未被纳入国家医保目录的13种罕见病22种治疗药物中,有8种药物是对应5种罕见病的特效药物,年治疗费用皆超过百万元且需要患者终身维持使用——这正是目前社会关注的焦点,也是罕见病用药保障问题中矛盾最为突出的部分。

近年来,有些高值罕见病用药正在逐步摆脱天价之名。“孤儿药的短时间内降幅非常大”,一位行业人士评价并举例,一个年治疗费用百万元的药出现了竞品,药企A先有了药,很快药企B的药也上市了,直接定了更低的价格,而地方医保谈判价格又低于市场价,在一些地方医保支持这种疾病的地区,两个药企之间就是赤裸裸的竞争,降价趋势非常明显。

跨国药企的创新药之间也在“血拼”。2020年6月,国内首个法布雷特效药,来自赛诺菲法布赞(阿加糖酶β)上市,2021年4月,日本药企武田宣布特效药瑞普佳(阿加糖酶α)上市。

“武田就很懂,一进到中国市场,它就敢定低价。但是赛诺菲就不敢定低价,一直坚持所谓的全球定价体系的问题。”这位行业人士打趣,毕竟同属东亚国家的日本本身也比较懂中国的情况,显然,武田的市场策略就把赛诺菲压制得很厉害。

今天,武田带着阿加糖酶α走进了国谈现场。一年还不到,一个年治疗费用近百万元的药,一下子降到了国谈资格,“这个降幅确实挺令人吃惊的。”

前述行业人士评价,无论是仿制药还是原研药,只要有竞品,价格基本上都会降下来。而且,如果从全球价格体系来看,孤儿药首先触及、回收研发成本的是欧美市场,很长一段时间里,由于看不到支付方,中国市场从来不在他们的考虑范围内。

2018年《第一批罕见病目录》的出台,是罕见病保障探索的分水岭,让企业看待中国市场的角度发生了巨大转变。现在,拥有不小患者人数的中国,被视为用药的主力军,“用做生意的眼光看,中国市场等于是纯赚的,卖一个就赚一个”。

天价药该进医保吗?

“天价药”一直是最能触动公众情绪的议题之一。

在中国,医保基金作为最重要的支付方,是所有患者的期望。每到医保谈判前夕,就会有患者用不起药的消息曝出。

渤健的诺西那生钠注射液的价格更是连续两年夏天引发舆论狂潮。

由于中国的商保多年来孱弱,进基本医保的呼声极大。

但医保部门在“保基本”的情况下,医保基金吃得下吗?天价药真的能进医保吗?

2020年医保谈判结束后,国家医保局熊先军接受《经济观察报》专访时明确回应时做出了一段堪称尖锐的发言。

熊先军直指,任何药物在中国定价都要适当适应中国的市场环境,经济发展水平。医保目录评审过程中,也要强调“保基本”——医保基金能承受,老百姓也能承受。

而针对民众热议的高价药,他说,你要定一个适合发展中国家的价格水平,然后才能谈判。先把价格讨论好了,我们再讨论保障的问题。“不能说你是罕见病的独家产品,就向市场要价过高。”

这代表了中国的医保部门对于高价药进医保的态度——降价不到位,免谈!

双方焦灼之下,渤健的谈判代表在2020年医保谈判这一天根本就没有出现。

不过,微妙的是,在今年的“求药”故事中,这款70万元一针的天价药,已经大幅降价。而在其背后,是企业与中国市场博弈的结果。

被中国市场“教育”的,还有“药王”修美乐(艾伯维的阿达木单抗),2010年进入中国后就价格高昂,直到2018年专利陆续失效后,其年费用还接近20万元的水平,也没有进医保。

由于价格高昂,很多患者宁愿退而求其次,全球销售额近200亿美元的修美乐,在中国却难以打开市场。在竞品陆续上市后,处境更加艰难。PDB数据显示,2018年上半年修美乐在样本医院的销售额约为800万元。

到2019年,修美乐先是在云南等省级集采平台从7600元降到3160元,随后又在国谈中给出了1290元的价格,几乎是全球最低。

不过对于刚上市的CAR-T产品而言,由于开发成本过高,更多的把目光投向了其他的支付方,比如这两年在中国爆红的惠民保。

文章开篇说到复星凯特CEO昨天参加的镁信健康的会议,镁信就是从事惠民保开发的第三方平台。

据21世纪经济报等媒体消息,今年7月,两款CAR-T产品的生产商复星凯特、药明巨诺已经与平安健康、镁信健康等多家国内商保公司达成战略协议。

7月份上线的长沙惠民保,也将复星凯特的CAR-T纳入,最高可报销50万元。

国家医保局在9月22日答复丁洁等6位政协委员提案时也明确提出,对罕见病等困难群众救助帮助,将一方面强化医疗救助兜底功能,另一方面加强与慈善组织的合作,引导慈善组织、慈善力量在罕见病等特定领域发挥作用。

在此基础上,进一步健全多层次医保体系,大力推动发展商业健康保险,充分发挥商业保险风险管理和保障功能的作用,多层次提高参保患者医疗保障水平。

多位行业人士和医保专家向八点健闻表示,对于高价药来说,短期惠民保、长期商业保险才是解决可及性问题的方向所在。

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